自賠責保険 (自家用)乗用/軽自動車(検査対象)/(自家用)小貨ご契約申し込み

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(自家用)乗用/軽自動車(検査対象)/(自家用)小貨

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申込前に必ず確認して下さい
またご不明な点等がある場合には、取扱代理店までお問い合わせください。

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┣原付(125cc以下)/軽二輪(125cc超250cc以下)
┣小型二輪(250cc超)
┗(自家用)乗用自動車/軽自動車(検査対象)/(自家用)小型貨物自動車

1.登録番号※
(ナンバープレート)
例)品川54り5999 ナンバー未登録の場合は「まだ」と記入下さい

2.車台番号※
例)RB1-3000066

3.メーカー

4.車種名
例)オデッセイ

5.自動車の種別

新規車検
継続車検
その他
6.保険始期日希望
※当社にて入金確認が出来ない限り、契約手続きができませんのでご注意下さい
(自賠責保険証明書等は当社が入金確認できた日から約1週間程度(年末年始、ゴールデンウィークなど、1週間を超える場合がございます)にお送りいたします)
※自賠責保険の保険期間が車検有効期間をカバー(車検有効期間より1日でも多く保険に加入）していなければ
車検証の交付を受けることができません.
車検が切れていて自賠責保険の期間も切れてしまっている場合は,通常13ヶ月or25ヵ月の加入となります。
令和年
月
日

最短
※当社入金確認日を希望契約開始日としたい場合はチェック入れて下さい
7.メール※

8.〒
例)224-0021

9.住所※

10.お名前※

11.ふりがな※

12.電話※
例)0451234567

13.その他

ご契約申し込み画面に入力いただいたお客様の個人情報の取扱いにつきましては、「個人情報保護方針」をご覧ください。

◎ここがポイント
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