ご契約申し込み 原付(125cc以下)/軽二輪(125cc超250cc以下)

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お申し込み前に必ず確認して下さい。またご不明な点等がある場合には、取扱代理店までお問い合わせください。
普通保険約款
重要事項説明

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┣原付(125cc以下)/軽二輪(125cc超250cc以下)
┣小型二輪(250cc超)
┗(自家用)乗用自動車/軽自動車(検査対象)/(自家用)小型貨物自動車

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●契約内容について教えてください● 登録番号※ (ナンバープレート) 例)原付(125cc以下):都筑区か819 軽二輪(125cc超250cc以下):1横浜え8195 ナンバー未登録の場合は「まだ」と記入下さい 車台番号※ 車台番号の場所 例)AF34-123456 メーカー※ ホンダヤマハスズキカワサキアプリリアドカティBMWベスパハーレートライアンフジレラビモータモトグッチその他 車種名 例)ズーマー 自動車の種別※ 原付(125cc以下)軽二輪(125cc超250cc以下) 契約の開始日※ 令和67年123456789101112月 12345678910111213141516171819202122232425262728293031日 　契約期間 12ヶ月24ヶ月36ヶ月48ヶ月60ヶ月 最短 　※当社入金確認日を希望契約開始日としたい場合はチェック入れて下さい ※契約開始日が1ヶ月以上先の申し込みはお受けできませんのでご了承願います ※当社にて入金確認が出来ない限り、契約手続きができませんのでご注意下さい (自賠責保険証明書等は当社が入金確認できた日から約1週間程度(年末年始、ゴールデンウィークなど、1週間を超える場合がございます)にお送りいたします) ●あなたの連絡先について教えてください● Eメール※ 携帯メールでドメイン指定受信されている方は「rolin.co.jp」を指定してください。 必ずドメイン受信拒否を解除してから申し込みください。 お客様へメールが届きません! ご住所※ 〒 北海道青森県 岩手県宮城県秋田県山形県福島県茨城県栃木県群馬県埼玉県千葉県東京都神奈川県山梨県長野県新潟県富山県石川県福井県岐阜県静岡県愛知県三重県滋賀県京都府大阪府兵庫県奈良県和歌山県鳥取県島根県岡山県広島県山口県徳島県香川県愛媛県高知県福岡県佐賀県長崎県熊本県大分県宮崎県鹿児島県沖縄県 番地まで必ず正確にご記入ください。 お名前※ 例)山田　花子 ふりがな※ 例)やまだ　はなこ ご連絡先※ (自宅or携帯) 市外局番より、必ずご記入ください。 例）045-590-3915 その他 要望等ありましたらお書き下さい。 例）郵送先は○○等

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